lunes, 2 de septiembre de 2019

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jueves, 17 de enero de 2019

¿Para cuando los antirretrovirales de acción prolongada?


En las últimas semanas, ante la aparición de diversas noticias en algún medio de comunicación, varios pacientes nos han preguntado por la disponibilidad de antirretrovirales de acción prolongada. 


Antes de contestar a esta pregunta recordaremos que el tratamiento de la infección por VIH con fármacos antirretrovirales ha mejorado significativamente en los últimos años. Disponemos de medicamentos muy eficaces, con menos efectos secundarios y combinaciones de varios fármacos en un comprimido único, que es mucho más cómodo. A pesar de ello, para garantizar la eficacia de este tratamiento, todavía tenemos pendientes algunos retos, y uno de ellos sigue siendo la adherencia del paciente, entendida como el cumplimiento en la toma de todas las dosis y el seguimiento de las recomendaciones de administración, por ejemplo respecto de los alimentos (tomar con alimentos o en ayunas).

En este sentido, y hasta que dispongamos de un tratamiento curativo, han suscitado mucho interés los nuevos antirretrovirales que se presentan como fármacos de acción prolongada y cuyos resultados en los primeros ensayos clínicos son prometedores, algunos de ellos son: GS-6207, MK-8591 y Cabotegravir.


GS-6207 es un fármaco muy potente, con un nuevo mecanismo de acción (inhibidor de la cápside) y actividad contra los principales subtipos de VIH-1. Los primeros estudios indican que tras una administración en inyección subcutánea se distribuye ampliamente por todo el tejido humano y persiste mucho tiempo después de la inyección. Aun así, todavía se debe determinar la pauta más adecuada de este fármaco y confirmar su perfil de seguridad (efectos secundarios) en los ensayos clínicos que están en curso.

MK-8591 pertenece también a una nueva clase de antirretrovirales, es el primer inhibidor de la translocación de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos (NRTTI). Se trata un potente fármaco (incluso frente a cepas resistentes del VIH), de administración por vía oral y acción prolongada, lo que permite su administración una vez por semana.
Recientemente se ha completado un estudio cuyo objetivo era evaluar su eficacia antirretroviral en pacientes que nunca habían recibido tratamiento para el VIH, su tolerancia y seguridad, y sus características farmacocinéticas. Los resultados hasta el momento son positivos y si se siguen confirmando en los ensayos clínicos sería el primer fármaco oral de administración semanal con un potencial considerable para pacientes con resistencia a tratamientos previos e incluso en profilaxis pre-exposición.

La investigación con Cabotegravir está más avanzada (ya hablamos de él hace un año). Se han presentado recientemente los resultados de un ensayo clínico en fase II (LATTE-2) del tratamiento de mantenimiento con cabotegravir en inyección intramuscular de acción prolongada asociado a rilpivirina, administrado cada 4 ó cada 8 semanas en pacientes que ya tenían carga viral indetectable. Este estudio demuestra una alta eficacia tras 96 semanas de tratamiento, y un perfil aceptable de reacciones adversas (en general reacciones en el lugar de la inyección, leves o moderadas, y que se resolvieron rápidamente). Hay que tener en cuenta que se trata de una inyección intramuscular que requiere de administración por un profesional sanitario.
Los ensayos con este fármaco continúan, actualmente se están llevan a cabo varios en fase III, con el objetivo de determinar la mejor pauta a seguir (si cada 4 ó cada 8 semanas).


¿Qué pacientes se podrían beneficiar de estos nuevos tratamientos de acción prolongada?

El perfil de paciente que más se podría beneficiar del TAR de acción prolongada es aquel con problemas de adherencia al tratamiento, dado el amplio intervalo de administración y que se podría administrar en un centro sanitario. Del mismo modo se podría beneficiar un paciente con buena adherencia pero con dificultad para tomar sus medicamentos o simplemente saturación por el tratamiento después de muchos años.


De momento sabemos poco sobre la percepción o interés por estas nuevas opciones de los pacientes con más tiempo en tratamiento antirretroviral. Recientemente se han presentado los resultados de un estudio realizado en EEUU. Se trata de un estudio en el que tras plantearles diferentes hipotéticas opciones de TAR a pacientes con una media de 14 años en tratamiento, estos mostraron mayor interés por la administración de un solo comprimido a la semana, seguido por la opción de un inyectable (cada 4-8 semanas) y por último la opción de un implante cuyo efecto duraría 6 meses.

De modo que parece que los pacientes siguen prefiriendo la administración oral aunque sea un poco más frecuente, que los inyectables de acción prolongada. En cualquier caso estas preferencias dependerán de otros factores, como la edad de los pacientes, su situación personal o la tolerancia a inyectables, y lo que sí parece evidente es que, en general, los pacientes están expectantes y aprueban estas nuevas opciones de tratamiento.

Aunque las expectativas son buenas, las características de los tratamientos de acción prolongada nos llevan a plantear cuestiones todavía por resolver, como la combinación con otros fármacos, y en concreto para las formas inyectables el lugar de administración del fármaco, la frecuencia, y la planificación y seguimiento de las administraciones.

Sin duda estas cuestiones tienen solución y lo importante es poner de manifiesto que se sigue avanzando en el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento del VIH, potentes, seguros y sobre todo, de acción prolongada, lo que contribuiría a reducir la fatiga del tratamiento y a mejorar la adherencia en determinados pacientes. Solo queda esperar que estén disponibles lo antes posible. Se barajan fechas como el primer trimestre de 2020, aunque este plazo es muy difícil de prever.

Saludos,