¿Qué es un error de medicación?

Hoy contamos con la colaboración de los compañeros de la web Stop Errores de Medicación, Alfredo Montero y Sergio Plata, que han escrito esta entrada para nuestro blog. Aprovecho para recomendar su web y su proyecto a todos aquellos que no lo conozcáis aún. Todos los esfuerzos son pocos para aumentar la seguridad clínica y el proyecto "Stop Errores de Medicación" contribuye muy significativamente a ello.

Esperamos que esta sea la primera de nuevas colaboraciones futuras...

¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?

Cuando hablamos de un error de medicación nos referimos a cualquier acontecimiento adverso prevenible que ocurra durante el uso de un medicamento, produzca daño o no al paciente.

Estos errores pueden ocurrir durante cualquiera de las diferentes etapas del uso del medicamento (prescripción, dispensación, manipulación y administración), por lo que cualquier profesional sanitario o paciente puede ayudar a prevenirlos.

Diferentes estudios han determinado que aproximadamente 1 de cada 131 muertes fuera del hospital están provocadas por un error de medicación, disminuyendo a 1 de cada 854 cuando hablamos de pacientes ingresados en un hospital.

Aunque estos errores son bastante frecuentes en nuestro sistema sanitario, tenemos que tener en cuenta que la mayoría de  los errores no llegan al paciente. Además, hay que tener en cuenta que sólo una minoría de estos incidentes tienen relevancia clínica o hacen necesario un seguimiento aunque el medicamento sea administrado al paciente.

Existen muchos tipos de errores de medicación, algunos ejemplos de los más frecuentes son:

• Omisión de dosis o de medicamento: puede provocar la ineficacia del tratamiento.
• Medicamento erróneo: puede producir efectos adversos innecesarios al paciente.
• Dosis incorrecta: puede producir infra/sobredosificaciones, produciendo ineficacia o toxicidad respectivamente. 
• Errores en la forma farmacéutica y en frecuencias de administración
• Errores de preparación, manipulación y acondicionamiento
• Errores de prescripción y de interpretación de las prescripciones a causa del uso  de recetas escritas a mano, transcripciones erróneas de farmacia o enfermería, uso de abreviaturas, símbolos, etc.
• Similitud en el nombre, envasado y/o etiquetado de medicamentos diferentes (isoapariencia)
• Otros: incumplimiento del paciente, error de monitorización (seguimiento), etc.

Otros errores que son menos frecuentes pero que pueden resultar de mayor gravedad serían los errores por una vía de administración errónea del medicamento. Por ejemplo administrar un medicamento por vía intratecal (en la médula espinal) cuando es por vía intravenosa, o por vía intravenosa cuando es por inhalación.

Debemos tener especial cuidado con los medicamentos de alto riesgo, como lo son la insulina, el “Sintrom” (acenocumarol), el metotrexato, la levotiroxina, digoxina, etc. ya que son medicamentos que requieren un especial seguimiento y atención porque un error de dosificación o de frecuencia de administración puede provocar toxicidades graves en el paciente.

LA PREVENCIÓN DE ERRORES ES COSA DE TODOS

Para evitar en la medida de lo posible estos incidentes es necesaria la colaboración e implicación de todos los profesionales sanitarios y de los pacientes, siendo la “piedra angular” para la prevención, la creación de una cultura de seguridad. Para esto es importante:

Profesionales sanitarios

• Aportar al paciente toda la información necesaria (oral y escrita) para que su medicamento sea usado en las mejores condiciones de seguridad y eficacia.
• Comprobar siempre dos veces (o tres!) los cálculos de dosis, diluciones, vías y velocidades de administración de los medicamentos
• Es muy importante comprobar que no existen duplicidades, omisiones o interacciones con los medicamentos
• La  colaboración y comunicación entre todos los profesionales sanitarios implicados en la medicación de un paciente ayuda a evitar errores de medicación.

Pacientes

• Interesarse y hacerse corresponsable de su medicación. No hay nadie que se vaya a preocupar más por ti que uno mismo.
• Antes de empezar a tomar por primera vez un medicamente, preguntar todas las dudas que surjan, siempre habrá un farmacéutico, un médico y/o un enfermero dispuesto a ayudarte.
• Dar importancia a cada toma de la medicación y cumplir con las recomendaciones, horarios, etc. Es la única forma de conseguir la mayor eficacia con la máxima seguridad.

Si has sufrido o presenciado un error de medicación, puedes comunicárselo a tu farmacéutico, médico o enfermer@ y ellos lo notificaran anónimamente en la web del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento para que puedan tomarse las medidas pertinentes.

Un saludo,

Alfredo Montero y Sergio Plata