Eliminación de fármacos: importancia de la circulación enterohepática

La eliminación de un fármaco es un proceso por el cual es expulsado del organismo, bien inalterado, o bien transformado químicamente en el hígado.

El metabolismo de un fármaco consiste en una serie de reacciones químicas a nivel hepático (oxidación, reducción, glucuronización, entre otras) que tienen como objetivo transformar al fármaco en un producto,  que pueda ser eliminado fácilmente. Este producto se denomina “metabolito”.

El riñón es el principal órgano excretor, aunque existen otros como el hígado, la piel, los pulmones o estructuras glandulares, como las glándulas salivales y lagrimales. Estos órganos o estructuras utilizan vías determinadas para expulsar el fármaco del cuerpo, que reciben el nombre de vías de eliminación: orina, lágrimas, sudor, saliva, aire espirado, leche materna, heces, bilis.

Muchos fármacos se “eliminan del organismo” a través de la excreción biliar. La bilis es una sustancia segregada por el hígado que tiene como finalidad facilitar la eliminación de determinadas sustancias.

La circulación enterohepática es un proceso cíclico que supone la reabsorción de una sustancia que ha sido transformada en el hígado, su posterior eliminación a través de la bilis hacia el intestino y finalmente su paso de nuevo al hígado a través de la sangre.

Puede contribuir a esta reabsorción de fármacos la acción de la flora intestinal. Por ejemplo, ciertas bacterias que residen de forma habitual en nuestro intestino, poseen enzimas (glucuronidasas) que ”liberan” el fármaco original de su conjugado con ácido glucurónico (producto no absorbible). Estos procesos dan origen a una circulación enterohepática en que parte del fármaco que pasa a la luz intestinal es reabsorbido, y como consecuencia de esto (acción bacteriana) se prolonga la duración de la acción del fármaco.

Algunos ejemplos con fármacos habituales:

- La digoxina se transforma muy poco en el hígado, eliminándose mayoritariamente por vía renal . La vida media (tiempo en el cual el fármaco es eliminado en un 50%) es de 35-45 horas,  por lo que sus efectos persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. Por vía biliar se excreta el 30% de la digoxina de forma inalterada, pero en el intestino sufre un proceso de circulación enterohepática. Esta recirculación contribuye también a la prolongada semivida de la digoxina.

El 10% de los pacientes posee en su intestino Eubacterium lentum, bacteria que convierte la digoxina en compuestos inactivos en el tubo digestivo; en estos pacientes, el ajuste de la dosis de digoxina es más difícil que en la población general.  El uso de antibióticos (tetraciclinas, eritromicina y claritromicina),  destruye el Eubacterium lentum por lo tanto aumentan los niveles de digoxina.De hecho, la interacción entre digoxina y claritromicina puede aumentar los niveles de forma tan importante que puede tener como consecuencia la intoxicación digitálica, es decir intoxicación por elevados niveles de digoxina.

Por ello se considera necesaria la monitorización estrecha de los niveles de digoxina en los pacientes tratados con claritromicina o cualquier otro de antibióticos mencionados.

- Anticonceptivos orales

Otro caso de interacción importante es la que se da entre algunos anticonceptivos orales (por ejemplo el etinilestradiol) y los antibióticos. Se da por la destrucción de la flora microbiana interrumpiendo  la desconjugación y la posterior absorción de fármaco activo. Entre los más notorios:

1. La rifampicina es el único antibiótico que ha demostrado que reduce los niveles plasmáticos de anticonceptivos del tipo estrogénico. En estos casos se aconseja la utilización de un método anticonceptivo alternativo mientras se administra el antibiótico.

2. Otros  antibióticos como ampicilina, amoxicilina, metronidazol y tetraciclina han sido relacionados  con poca frecuencia con una reducción de la eficacia del anticonceptivo.

3. Por último, cefalexina, clindamicina, dapsona, eritromicina, griseofulvina, isoniazida, trimetoprima y quinolonas han sido relacionados, en raras ocasiones, con una disminución de la eficacia anticonceptiva.

Estos son solo 2 ejemplos, pero situaciones similares pueden producirse al combinar otros medicamentos. Por tanto, se considera necesario, tanto con estas como con cualquier otra clase de interacción  consultar con su médico y/o farmacéutico antes de tomar un fármaco nuevo.