Nuevos números del boletín "En Dosis Unitarias..." (nº 14, 15 y 16)

Ya hemos publicado los números de febrero, marzo y abril de nuestro boletín "En Dosis Unitarias...". 

También podéis acceder a los números anteriores pinchando aquí.

Un saludo.

Atención farmacéutica de calidad a pacientes externos: ¿es posible?

Imaginemos una localidad de unos 10.000 habitantes situada en la Comunidad Valenciana. ¿Sabéis cuantas oficinas de farmacia abiertas al público tendría? Si acudimos a la Ley de Ordenación Farmacéutica de dicha comunidad autónoma, podemos leer:

Artículo 21. Módulos

Se establecen los siguientes módulos de habitantes para la apertura de nuevas Oficinas de Farmacia:

Módulo I. Zonas Farmacéuticas Generales:

Para los municipios de las zonas farmacéuticas generales el número de oficinas de farmacia será de una por cada 2.800 habitantes censados, lo cual se considera el módulo básico general. En todo caso, una vez superado este módulo básico general se podrá establecer una oficina de farmacia cuando se superen los 2.000 habitantes censados adicionales. Siempre habrá de alcanzarse el módulo básico general para poder aplicar de nuevo la fracción de 2.000 habitantes censados.

Sin entrar en otras consideraciones (como posibles módulos turísticos complementarios), esta localidad imaginaria contaría con al menos 4 oficinas de farmacia (para 8.800 habitantes; al alcanzarse los 10.800, podría abrirse una farmacia adicional). Es importante destacar que estamos hablando de habitantes, no de usuarios/pacientes de las oficinas de farmacia.

Como podéis suponer, los 10.000 habitantes de esta población imaginaria no es una cifra escogida al azar, sino que se trata del número de pacientes/año al que ya nos estamos acercando en la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) de nuestro hospital. En concreto, el año 2013 atendimos a casi 9.600 pacientes, cifra que en el mes de febrero (es decir, desde marzo de 2013 hasta febrero de 2014) ya se ha incrementado (9.735 pacientes). Y no olvidemos que en este caso sí estamos hablando de pacientes (no habitantes), crónicos en su mayoría, que acuden regularmente a nuestra UFPE. Esto ha supuesto durante este mismo periodo de tiempo más de 43.100 visitas de pacientes y más de 81.000 dispensaciones. Haciendo un sencillo cálculo, teniendo en cuenta el número de días hábiles durante los cuales la UFPE está abierta al público, esto supone una media superior a los 190 pacientes/día (lo que implica picos difíciles de abordar cercanos a los 250 pacientes/día). 

Y os lanzo otra pregunta: ¿sabéis cuales son las funciones que tenemos encomendadas las UFPE? ¿Pensáis que tenemos alguna función además de lo que es la mera dispensación de medicamentos? Bueno, acudimos de nuevo a la legislación vigente en nuestra Comunidad Autónoma, en concreto a la Orden de creación de las UFPE publicada ya en el año 2001, para dar respuesta a esta pregunta:

Artículo 3. Funciones 

Asumirá como funciones propias las siguientes: 

a. Informar y asesorar a los pacientes externos en lo que respecta a: 

• Correcta administración. 

• Efectos adversos. 

• Interacciones. 

• Recomendaciones sobre promoción de la salud y estilo de vida saludable. 

b. Asesorar a los facultativos con la finalidad de lograr la máxima adecuación de las prescripciones que se generan en el ámbito hospitalario con la Guía Farmacoterapéutica de Atención Primaria, logrando la máxima integración de los tratamientos farmacológicos generados en los dos niveles asistenciales. 

c. Dispensar a los pacientes no ingresados, las especialidades calificadas de uso hospitalario, o aquellas otras que sea necesario de acuerdo con el artículo 91 de la Ley 25 /1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. 

d. Establecer, desde la óptica de Atención Farmacéutica, procedimientos que garanticen el seguimiento de las pautas terapéuticas en los tratamientos instaurados a los pacientes, promoviendo el uso racional y eficiente de los medicamentos. 

e. Participar en la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital y en la Comisión de Uso Racional del Medicamento del Área de Salud de referencia, cuando se traten asuntos de su competencia, así como en aquellas en que les sea solicitada su participación por la dirección médica del hospital. 

f. Colaborar y asesorar en la adquisición y gestión de los medicamentos en el Servicio de Farmacia. 

g. Colaborar en los proyectos de investigación clínica en aquellos medicamentos y patologías relativas a su ámbito de actuación. 

h. Informar periódicamente sobre los perfiles de utilización que se generan para pacientes externos en el medio hospitalario, promoviendo el uso racional del medicamento. 

i. Elaborar los indicadores de actividad, económicos y de resultados en el paciente a solicitud de la dirección del hospital y la Consellería de Sanidad. 

j. Participar en la docencia pre y postgrado del Servicio de Farmacia y en la formación continuada del personal sanitario. 

k. Realizar, colaborar y promover actividades educativas sobre cuestiones de su competencia dirigidas a sus pacientes. 

l. Realizar, colaborar y promover actividades encaminadas a mejorar la calidad de los servicios farmacéuticos que prestan, así como la presentación de propuestas de mejora en las áreas específicas objeto de su competencia. 

m. Y todas aquellas actividades que le sean encomendadas por la dirección de su Centro.

Es fácil entender que con la carga de trabajo que soportamos es imposible dar respuesta a todas estas funciones asignadas. Además, hay que recordar que los tratamientos que dispensamos en los hospitales son cada vez más complejos (productos biológicos, dispositivos especiales de administración, medicamentos extranjeros y de uso en situaciones especiales, medicamentos sometidos a regulaciones y controles específicos o a planes de gestión de riesgos...) y con un elevado impacto económico (lo que nos obliga a ajustar cada vez más las existencias incrementando la carga de trabajo de su gestión).

¿Cuales son las consecuencias de todo esto? Pues son muchas, aunque haremos hincapié fundamentalmente en dos de ellas: tiempos de espera elevados para los pacientes y disminución de la calidad en la atención farmacéutica a los mismos. Muchos han sido los cambios que hemos realizado en nuestra UFPE para tratar de absorber con garantías el incremento de actividad: cambios de personal, modificación de horario, cambios estructurales, modificación de circuitos de trabajo, prescripción electrónica, robotización, cambios en los sistemas de información, gestión telemática de dispensaciones, dispensación domiciliaria, utilización de herramientas 2.0... Sin embargo, la realidad siempre va por delante (cada vez más pacientes, más medicamentos a dispensar y de mayor complejidad) y nunca es suficiente. Es un hecho que en los últimos años se han ido pasando cada vez más medicamentos a dispensación hospitalaria, ya sea por motivos sanitarios o económicos. Sin entrar en guerras o polémicas al respecto con nuestros compañeros de oficina de farmacia, este hecho presenta ventajas (son tratamientos complejos de seguimiento hospitalario de modo que la cercanía e integración del farmacéutico de hospital con el equipo médico puede ser determinante, hay un ahorro económico al eliminar los márgenes del distribuidor y de las oficinas de farmacia...) pero también inconvenientes (especialmente derivados de la necesidad de que los pacientes tengan que acudir al hospital a por su tratamiento, lo cual en muchos casos supone un problema importante para ellos, frente a la indiscutible mayor accesibilidad de las oficinas de farmacia). Creo que si se apuesta por un modelo de atención farmacéutica a través de los servicios de farmacia de los hospitales resulta imprescindible evaluar el impacto que supone y dotar de los recursos (materiales y humanos) necesarios para poder desarrollarlo. En caso contrario, es posible que los inconvenientes acaben superando a las ventajas.

Saludos.

PD: y no quiero ni pensar en que nos llegue el copago...

Eliminación de fármacos: importancia de la circulación enterohepática

La eliminación de un fármaco es un proceso por el cual es expulsado del organismo, bien inalterado, o bien transformado químicamente en el hígado.

El metabolismo de un fármaco consiste en una serie de reacciones químicas a nivel hepático (oxidación, reducción, glucuronización, entre otras) que tienen como objetivo transformar al fármaco en un producto,  que pueda ser eliminado fácilmente. Este producto se denomina “metabolito”.

El riñón es el principal órgano excretor, aunque existen otros como el hígado, la piel, los pulmones o estructuras glandulares, como las glándulas salivales y lagrimales. Estos órganos o estructuras utilizan vías determinadas para expulsar el fármaco del cuerpo, que reciben el nombre de vías de eliminación: orina, lágrimas, sudor, saliva, aire espirado, leche materna, heces, bilis.

Muchos fármacos se “eliminan del organismo” a través de la excreción biliar. La bilis es una sustancia segregada por el hígado que tiene como finalidad facilitar la eliminación de determinadas sustancias.

La circulación enterohepática es un proceso cíclico que supone la reabsorción de una sustancia que ha sido transformada en el hígado, su posterior eliminación a través de la bilis hacia el intestino y finalmente su paso de nuevo al hígado a través de la sangre.

Puede contribuir a esta reabsorción de fármacos la acción de la flora intestinal. Por ejemplo, ciertas bacterias que residen de forma habitual en nuestro intestino, poseen enzimas (glucuronidasas) que ”liberan” el fármaco original de su conjugado con ácido glucurónico (producto no absorbible). Estos procesos dan origen a una circulación enterohepática en que parte del fármaco que pasa a la luz intestinal es reabsorbido, y como consecuencia de esto (acción bacteriana) se prolonga la duración de la acción del fármaco.

Algunos ejemplos con fármacos habituales:

- La digoxina se transforma muy poco en el hígado, eliminándose mayoritariamente por vía renal . La vida media (tiempo en el cual el fármaco es eliminado en un 50%) es de 35-45 horas,  por lo que sus efectos persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. Por vía biliar se excreta el 30% de la digoxina de forma inalterada, pero en el intestino sufre un proceso de circulación enterohepática. Esta recirculación contribuye también a la prolongada semivida de la digoxina.

El 10% de los pacientes posee en su intestino Eubacterium lentum, bacteria que convierte la digoxina en compuestos inactivos en el tubo digestivo; en estos pacientes, el ajuste de la dosis de digoxina es más difícil que en la población general.  El uso de antibióticos (tetraciclinas, eritromicina y claritromicina),  destruye el Eubacterium lentum por lo tanto aumentan los niveles de digoxina.De hecho, la interacción entre digoxina y claritromicina puede aumentar los niveles de forma tan importante que puede tener como consecuencia la intoxicación digitálica, es decir intoxicación por elevados niveles de digoxina.

Por ello se considera necesaria la monitorización estrecha de los niveles de digoxina en los pacientes tratados con claritromicina o cualquier otro de antibióticos mencionados.

- Anticonceptivos orales

Otro caso de interacción importante es la que se da entre algunos anticonceptivos orales (por ejemplo el etinilestradiol) y los antibióticos. Se da por la destrucción de la flora microbiana interrumpiendo  la desconjugación y la posterior absorción de fármaco activo. Entre los más notorios:

1. La rifampicina es el único antibiótico que ha demostrado que reduce los niveles plasmáticos de anticonceptivos del tipo estrogénico. En estos casos se aconseja la utilización de un método anticonceptivo alternativo mientras se administra el antibiótico.

2. Otros  antibióticos como ampicilina, amoxicilina, metronidazol y tetraciclina han sido relacionados  con poca frecuencia con una reducción de la eficacia del anticonceptivo.

3. Por último, cefalexina, clindamicina, dapsona, eritromicina, griseofulvina, isoniazida, trimetoprima y quinolonas han sido relacionados, en raras ocasiones, con una disminución de la eficacia anticonceptiva.

Estos son solo 2 ejemplos, pero situaciones similares pueden producirse al combinar otros medicamentos. Por tanto, se considera necesario, tanto con estas como con cualquier otra clase de interacción  consultar con su médico y/o farmacéutico antes de tomar un fármaco nuevo.